Cirugía Necesaria e Ineludible.

Esta frase puede parecer tenaz, radical,  incluso algo dura, sin embargo la comunicación efectiva con los dueños de mascota es necesaria en todos los casos, una comunicación clara puede evitarnos muchos mal entendidos. Usar esta frase en algunas situaciones ha sido de gran utilidad para plantear una solución quirúrgica a la enfermedad ocular del paciente.

Muchos de nuestros pacientes cuando llegan a la consulta oftalmológica, acuden en condiciones de enfermedad ocular avanzada, sea cual sea la causa del retraso en la consulta, la verdad es que su momento terapéutico ha pasado, cualquier esfuerzo basado en la prescripción de medicamentos solo sera un retraso en la solución del problema.

La cirugía se vuelve Necesaria cuando a través del análisis de la situación clínica nuestra conclusión es que la única forma de  garantizar una evolución con una mayor tasa de éxito es la entrada a quirófano y cuando estamos convencidos que la terapéutica no se traducirá en mejoría para nuestro paciente, este analisis medico solo puede resultar del conocimiento profundo de la enfermedad ocular, de los beneficios y limitaciones de la medicación y del conocimiento de alternativas quirúrgicas para cada paciente, es claro entonces que no podemos comunicarnos de forma clara con el propietario de la mascota sino sustentamos nuestras opiniones en conocimiento, la medicina en general no da cabida a tiempos de espera en la mejoría sin el apoyo del estudio. Un buen numero de veces el dueño de la mascota es quien no desea que su paciente sea intervenido quirurgicamente, esto es valido, respetable incluso, en este caso si el paciente por su condición general es un paciente en buen estado para ser operado, debemos dejar claro la calificación de Ineludible, esto nos acerca a la idea de que sin cirugía no puedo ser responsable como medico del bienestar ocular o visual de su mascota, una cirugía ineludible es un procedimiento  que de evitarse o eludirse deja al azar la mejoría del paciente reiterando entonces nuestro compromiso de hacer las cosas bien, como deben hacerse, no extendiendo mi responsabilidad medica al plano de lo incorrecto.

Muchos dueños de mascota, la mayoría, agradecen este tipo de comunicación, el dueño responsable esta abierto a comunicaciones claras, no debe dar ningún temor plantear una situación quirúrgica como única vía para la solución de un problema, ya que ciertamente a veces es así, un descementocele de amplia área, un glaucoma refractario a tratamiento, una ulcera perforada son ejemplos del día a día, lo que debe atemorizarnos es retrasar un procedimiento cuando ya su realización en Necesaria e Ineludible, esto puede ser la diferencia entre el fracaso y el éxito con el paciente, el agradecimiento o el enojo, la felicidad o la tristeza de una familia. El escenario quirurgico una vez planteado puede variar en horas, no existe justificación para retrasar una cirugía, el paciente obviamente no tendrá mejoría, por el contrario lo que pudo solucionarse con una cirugía de baja complejidad probablemente en unas horas mas, requiera de un procedimiento  complejo o de una enucleación lastimosamente.

Este articulo tiene como fin comentar mi experiencia con una frase que ciertamente no esta en los libros, frase que muchos propietarios han agradecido al ver los resultados quirúrgicos y el restablecimiento de la salud ocular de sus mascotas, pero sobre todo comentar como una comunicación clara, aun en las situaciones mas difíciles puede ayudarnos a plantear escenarios difíciles de digerir para una familia angustiada.

 Sra. García, chicos, Balu debe ser sometido a una cirugía Necesaria e Ineludible si queremos salvar su vision... ya les explico...

Oftalmología Veterinaria Guadalajara

Descementocele, oclusión primaria con gel adhesivo tisular
y membrana amniótica.

Discapacidad Visual. ¿Eutanasia?

En la segunda década del siglo 21, cuando la lucha contra el maltrato animal se intensifica, cuando incluso el tema ya no es ni siquiera el no maltratar, sino el bienestar animal, esta pregunta pareciera tonta, sin embargo no deja de tener validez, veo con mucha sorpresa como en esta época, en que la tecnología nos embarga, cuando en nuestras manos y hablo de los Médicos Veterinarios, una resonancia magnética ya esta a nuestro alcance, cuando podemos monitorear el dolor de manera cuantitativa, cuando en oftalmología el problema ya no es salvar ojos sino conservar  la vision, aun en estos momentos la eutanasia ante una discapacidad funcional sea una propuesta. 

la Eutanasia siempre ha sido un tema controversial, infinidad de posturas a favor o en contra, cada análisis con puntos de validez. En lo que ha este tema se refiere voy a expresar mi opinión ante lo que considero un atropello a la vida misma, no hablo de eutanasia en casos de cáncer o daños encefálicos severos por ejemplo, me refiero a la eutanasia en pacientes con discapacidad visual, pacientes que han perdido la vision de manera irreversible y se propone poner fin a su SUFRIMIENTO.

La perdida de la vision es una condición, no una enfermedad terminal, cuando la propuesta de Eutanasia viene de un propietario, la educación debe ser nuestra bandera, muchos propietarios en su desesperación pueden pensar que la eutanasia es una vía para acabar con el sufrimiento, ¿ Hay realmente sufrimiento? lo primero que debemos comunicar es que  un gato o perro ciego puede tener una vida plena, incluso con mejor calidad que un humano en las mismas condiciones, siempre y cuando su familia sea un apoyo. Lo grave es cuando esta propuesta viene de un Medico Veterinario,  esta situación en lo personal, me parece escapa del objetivo tendencial de la Medicina Veterinaria actual, cuando fui estudiante presencie la eutanasia de un sin fin de animales por razones nada valederas, pero en ese momento tener un equipo de Rayos X era una novedad tecnológica, como es posible entonces que ahora con mas tecnología se siga cometiendo este vejamen profesional, proponer eutanasia a perros ciegos.

Visualizo dos razones, la primera... hemos ganado tecnología y perdido EMPATIA, esa capacidad de por un momento entender los sentimientos, emociones, afectos familiares y sobre todo entender mas que a los dueños de nuestras mascotas a nuestros pacientes, ver mas allá de la ceguera misma, como si los ciegos en ese momento fuéramos nosotros, para ser un buen medico, de humanos o de animales se necesita conocimiento y humanidad, esto nos lleva a la otra razón, la falta de conocimiento del tema medico particular, si un cirujano ortopedista no se actualiza seguramente el numero de amputaciones sera mayor, la medicina requiere en la actualidad de dos virtudes que cada uno de los que tenemos pacientes en nuestras manos debe tener, conocimiento y humanidad, esas dos virtudes seguramente es lo que cada uno de las personas que acuden al medico esperan que tengamos.

Condenable desde mi punto de vista la propuesta de eutanasia a pacientes ciegos, mas estudio, mas empatía, menos iatrogenia, menos mala praxis y mas bienestar animal.

Laila es el estimulo para escribir estas lineas, con discapacidad visual por Glaucoma crónico intratable, hoy de alta, 3 semanas después de Ablación Química de Cuerpos Ciliares, su dolor desapareció, disfruta sus paseos en carro como antes, como si viera, su actitud era apática y triste , Laila y su familia ya felices.

Desde este espacio "Oftalmologeando"

Laila. Publicación de la imagen con autorización de la familia.

Protocolo o Estrategia, la Medicina que me Gusta.

La medicina en general, es una ciencia compleja, solo consideremos que quien la ejerce tiene en sus manos el don de mejorar la salud y conservarla, en otros casos le quitamos a la muerte misma nuestros pacientes de sus propias manos, nada fácil el ejercicio de la medicina, es por eso que  buscamos la forma de facilitarnos las cosas, hecho que no tiene nada de malo, siempre y cuando no se caiga en el simplismo excesivo.

La relación enfermedad paciente si bien responde a principios etiopatológicos comunes para cada caso, no garantiza que la evolución del trastorno sea igual, las condiciones intrínsecas del paciente, el ambiente y el mismo agente patógeno hacen que cada caso sea distinto en mayor o menor medida, otro ejemplo para ilustrar estas variantes es la condición y riesgo anestésico, dos pacientes de la misma edad, raza, peso e igual clasificación ASA, no necesariamente se comportaran de igual forma con la administración de un mismo fármaco , así una innumerable cantidad de ejemplos, partiendo de esta premisa, es válido preguntarnos : 

  ¿si todos los casos clínicos no son iguales, porque funcionaria un tratamiento protocolizado?

Los protocolos son para seguirlos, para estandarizar un procedimiento, para que la medicina sea más fácil, pero también para castrar cognitivamente al profesional, no aceptan modificaciones ni variantes. Una cosa es conocer las herramientas y usarlas de manera racional y otra tener una receta para cada trastorno, la sistematización de la medicina es la disciplina que  le permite al médico combinar las herramientas disponibles en la estructuración de estrategias, no discuto que existan pautas, pero solo son eso, pautas y principios, no entender esto sería subestimar la formación médica que hemos recibido durante años, bien a través de estudios formales o a través de la experiencia propia, en mi opinión nada tiene más valor que el juicio médico, gracias a el un buen clínico siempre se cuestionara y  cuestionara sus hallazgos, eso lo hace dudar y con eso mejorar cada día,   que triste seria el ejercicio de la oftalmología si para todas las ulceras corneales utilizara los mismos tratamientos… y que larga la lista de fracasos, que aburrido para un anestesiólogo llegar al quirófano y utilizar siempre los mismos fármacos, y peor aún un médico internista que de todas todas tratara sus pacientes  diabéticos con un solo tipo y dosis de insulina.

En Hospital Veterinario Humberto Ramirez Daza
Oftalmovetdeleon.

Esta reflexión no implica que no crea en los protocolos, efectivamente hay ámbitos para ellos, la medicina de urgencias por ejemplo, no me imagino una sala de urgencias con un paciente politraumatizado y todos los médicos haciendo cada uno lo que se le ocurra , tampoco un paciente con cáncer y sus tratantes inventando combinaciones de quimioterápicos tal vez mas mortales que la misma enfermedad. Lo que me preocupa es la tendencia a la protocolización masiva de los tratamientos, como profesor universitario no puedo pensar en el facilismo absoluto y supremo, debemos confiar en el conocimiento, el sentido común y en la sistematización del conocimiento para la combinación de tratamientos y procedimientos compatibles y sinérgicos para el beneficio del paciente.

Los grandes gurús de la medicina han encontrado su obstáculo en la medicina basada en evidencias, ya que en ella el poder creativo de los medicos ha roto paradigma y protocolos, los grandes avances en las técnicas quirúrgicas tienen su origen en cirujanos que cuestionan día a día su trabajo y el de los demás, que no se conforman con lo descrito en los textos, que una vez con el bisturí entre sus manos se convierten en artistas.

Esa es la medicina que me gusta, la que valora la creatividad, la que respeta los principios médicos pero entiende que no le resolverán problemas, que solo hay herramientas y su deber es utilizarlas de la mejor forma, no pensando en lo fácil sino en lo sublime de la profesión que ejerce, Medicina, pacientes humanos o animales, es Medicina.  

Síndrome Uveo Dermatológico.

Es una enfermedad de origen inmunológico en la que se producen anticuerpos en contra de los melanocitos, células encargadas de la producción de melanina, como consecuencia de esto los signos clínicos de mayor gravedad se presentan en órganos pigmentados de forma densa, la úvea y la piel.

La enfermedad es descrita en el perro y en el hombre con algunas diferencias, en el caso del hombre generalmente hay manifestaciones de inflamación en sistema nervioso, sin embargo los problemas neurológicos son infrecuentes en el perro, en este los signos más dramáticos y de primera aparición son oculares, un ojo rojo, con inflamación conjuntival y uveítis en grados variables, desde una uveítis  anterior estéril, hasta una panuveitis granulomatosa, que si no es controlada a tiempo puede llevar a cataratas, glaucoma secundario y desprendimiento de la retina con ceguera permanente, razón por la cual la interconsulta con un oftalmólogo veterinario es importante, a los pocos días suele haber despigmentación de los parpados labios y nariz, simétrica y progresiva, en muy pocos casos puede haber presencia de ulceras y costras, si la enfermedad avanza puede desarrollarse despigmentación generalizada de la piel y el pelo en animales de capa pigmentada, Algunas razas son afectadas con mayor frecuencia, Huski Siberiano, Akita, Golden Retriever, Ovejero Ingles, Chow Chow, Fox Terrier, Fila Brasilero, entre otros. El diagnóstico definitivo se fundamenta en la biopsia mucocutanea principalmente de labios y nariz. 

Paciente con despigmentación de la nariz, labio y parpado,
uveítis aguda bilateral. Imagen exclusiva oftalmovetdeleon

La ceguera debe prevenirse con tratamientos intensivos una vez que se diagnostica la uveítis, las lesiones dermatológicas son de menor peligro y con repercusiones  más estéticas. El manejo inicial de la uveítis se puede realizar con Glucocorticoides tópicos y sistémicos, con el uso de Loteprednol en solución oftálmica en combinación con inmunosupresores como la Ciclosporina A en ungüento oftálmico, hemos observado mejorías rápidas aun en casos graves de panuveitis, el uso de Tropicamida como coadyuvante del tratamiento de base es indispensable. Esta terapia tópica se acompaña de Prednisona oral a dosis de inmunosupresión, a las dos semanas ya la evolución debe ser favorable, en este caso se inicia una disminución de la dosis y posología de los fármacos a fin de conseguir una dosis de mantenimiento que mantenga al paciente controlado y con la menor cantidad de efectos adversos inducidos por esteroides, en caso de una falla en la medicación se recomiendan algunos fármacos alternativos como la triamcinolona o betametasona depot en inyección subconjuntival, en pacientes refractarios a terapia sistémica se puede considerar el uso de Azatioprina.

Paciente en el dia primero de su diagnostico y después de 12
días con tratamiento. Imagen exclusiva oftalmovetdeleon 

El futuro de estos pacientes es incierto, la naturaleza de la enfermedad expone al paciente a recaídas y a una vida con medicación continua o estacional, los efectos adversos de los fármacos inmunosupresores exigen un  control periódico de la bioquímica sérica y el hemograma, no es una enfermedad común, pero se debe establecer una sospecha diagnostica cuando se presente uveítis bilateral en ausencia de infecciones, tóxicos y traumas, aparición súbita concomitante con despigmentaciones de piel y mucosas.

Injerto de Membrana Amniótica en la Reparación Quirúrgica de Ulceras Corneales.

El uso de membrana amniótica preparada a partir de placentas,  es una técnica quirúrgica empleada en medicina humana y medicina veterinaria como una vía para lograr la reparación y estimulación de la  regeneración de algunos tejidos como la piel y cornea. En oftalmología se utiliza en el tratamiento quirurgico de ulceras corneales complicadas, la membrana puede ser utilizada suturandose directamente sobre la superficie corneal, ocluyendo de manera directa la ulcera, actuando como un medio mecánico de contención o cierre de la lesión.

Ulcera corneal complicada con descementocele y perforacion.
Imagen propia. oftalmovetdeleon.

Eliminacion de Tejido corneal deteriorado.
Imagen Propia: Oftalmovetdeleon.

Membrana Amniótica extendida previa a su injerto.
Imagen propia: Oftalmovetdeleon.

El injerto de esta membrana tiene beneficios de carácter celular que otras membranas biológicas no poseen, este tejido es minimamente inmunogénico, la respuesta tisular de la cornea durante el proceso cicatrizal es modulada y menos agresiva, obteniendo mejores resultados en la transparencia post quirúrgica, la angiogenesis es tambien menor pero suficiente para lograr una cicatrización adecuada, es también una ventaja que esta membrana puede actuar como una membrana basal para el epitelio corneal disminuyendo el tiempo total de reaparación.

Es posible conservarla durante varios años cuando es preparada de forma esteril y bajo las condiciones de mantenimiento establecidas para su almacenamiento, estando disponible para ser usada en emergencias  

Evaluación del Epitelio Corneal con Rosa De Bengala.

La coloración de Rosa de bengala tiñe células muertas o en degeneración del epitelio anterior de la cornea, es de utilidad para el diagnostico de daños corneales superficiales que no exponen el estroma. Cuando la célula epitelial es desvitalizada, su membrana celular permite el paso de la tinción hasta el interior de ella, evidenciando su color rosa caracteristico. 

Necrosis corneal por  contacto de agua de Cal para construcción.
Imagen paciente propio. Oftalmovetdeleon.

Es útil para el diagnóstico cualitativo del daño corneal en pacientes con Queratoconjuntivitis seca, en las etapas iniciales de las ulceras dendríticas en enfermedad herpética felina y en casos de necrosis del epitelio de la cornea. Es importante recalcar que no tiene afinidad alguna por el estroma, motivo por el cual carece de utilidad en lesiones donde este se encuentra expuesto. 

Colgajo o Injerto Conjuntival para Reparación de Ulceras Corneales.

Las ulceras corneales profundas y complicadas con riesgo potencial de perforación, deben repararse quirurgicamente, son consideradas verdaderas urgencias oftálmicas. Existe un buen numero de procedimientos a elegir considerando la gravedad del caso, la evaluación del paciente y la disponibilidad de recurso humano. El colgajos o injerto de conjuntiva es una cirugía de oclusión primaria, en la que se realiza el cierre directo de la ulcera con una implante vivo de la conjuntiva escleral, la conjuntiva es desplazada hasta la zona corneal ulcerada y suturada a sus bordes, sellando de esta forma el agujero, además de aportar células, nutrientes y oxigeno durante el tiempo que se desarrolla el proceso cicatrizal.

Prolapso de Glándula Nictitante y Ulcera Corneal Profunda.
Imagen Propia. Oftalmovetdeleon.

Se debe considerar tratamiento agresivo con antibióticos tópicos antes y despues de la cirugía, la carga bacteriana debe ser minimizada a fin de mejorar las condiciones para la cicatrización, el EDTA también en tratamiento oftálmico es importante cuando hay infección bacteriana concomitante, este desestabiliza el biofilm de la bacteria alterando su micro-clima óptimo de crecimiento, disminuyendo su multiplicación, atropina o tropicamida en solución oftálmica controla la uveitis secundaria,  Nalbufina en las primeras horas después de la intervención, seguido por AINES como el Carprofeno vía oral es una buena alternativa para el control del dolor.

Colgajo Conjuntival Pediculado y Correccion Prolapso Glandula
Nictitante. Imagen Propia. Oftalmovetdeleon.

  La magnificación, el uso de instrumental especializado y suturas oftálmicas son condiciones necesarias para este tipo de procedimientos, no contar con el recurso y el entrenamiento adecuado puede ocasionar daños mayores a la cornea si se intenta una oclusión de esta naturaleza.